GARA EUROPEA PROCEDURA APERTA PER L’AFFIDAMENTO DEL
SERVIZIO DI VALUTAZIONE INDIPENDENTE DELL’IMPATTO SOCIALE GENERATO
DALLE INIZIATIVE FINANZIATE DAL FONDO DI SOCIAL IMPACT INVESTING
POR SARDEGNA FSE 2014-2020 – POR SARDEGNA FESR 2014-2020

CUP E77E16000070009     
CIG 7544827C31     
       
ALLEGATO 4
SCHEMA DI AVVALIMENTO

Il sottoscritto       nato il      a      in qualità di legale rappresentante dell’Impresa      con sede legale in      Partita IVA      , con espresso riferimento all’Impresa che rappresenta ed in qualità di concorrente alla gara per l’appalto in oggetto, come:
•	Impresa singola 				
•	Impresa facente parte di: 			
•	Raggruppamento Temporaneo d’Imprese
-	già costituito 			
-	ancora da costituire 		
•	Consorzio 			
•	Reti di impresa			
ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro nel caso di affermazioni mendaci, 
DICHIARA
ai sensi dell’articolo 89 del D.Lgs. n. 50/2016, che intende avvalersi della/e seguente/i impresa/e per il soddisfacimento dei sotto elencati requisiti mancanti:
1)	Impresa Ausiliaria:	     
Requisiti forniti: 	     
2)	Impresa Ausiliaria:	     
Requisiti forniti: 	     
3)	Impresa Ausiliaria:	     
Requisiti forniti:	     
A TAL FINE ALLEGA:
A.	una dichiarazione resa ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR 445/2000, sottoscritta dal legale rappresentante dell’impresa ausiliaria (corredata da copia fotostatica di un documento di identità in corso di validità) con cui il medesimo:
1.	attesta il possesso da parte dell’impresa ausiliaria dei requisiti generali di cui all’art. 80 del D.Lgs. n. 50/2016 , nonché il possesso dei requisiti tecnici e delle risorse oggetto di avvalimento;
2.	attesta di essere iscritto per attività inerenti i beni oggetto di gara al Registro delle Imprese o in uno dei registri professionali o commerciali dello Stato di residenza se si tratta di uno Stato dell’UE, in conformità con quanto previsto dall’art. 83, comma 3 del D.Lgs. n. 50/2016;
3.	si obbliga verso il Concorrente e la Committente a mettere a disposizione per tutta la durata dell’appalto le risorse necessarie, dettagliatamente indicate, di cui è carente la concorrente stessa;
4.	attesta che la medesima impresa ausiliaria non partecipa alla gara in proprio o associata o consorziata o in R.T.I., né si trova in una situazione di controllo, con una delle altre imprese che partecipano alla gara;
B.	originale o copia autentica del contratto in virtù del quale l’impresa ausiliaria si obbliga nei confronti del concorrente a fornire i requisiti e a mettere a disposizione le risorse necessarie per tutta la durata dell’appalto
DICHIARA INOLTRE
d'aver preso atto che:
1.	l’impresa concorrente e l’impresa ausiliaria sono responsabili in solido nei confronti della Committente in relazione alle prestazioni oggetto del contratto;
2.	gli obblighi previsti dalla normativa antimafia a carico dell’appaltatore si applicano anche nei confronti del soggetto ausiliario, in ragione dell’importo dell’appalto posto a base di gara.

Data
________________________________________________________________
(firma del legale rappresentante dell’impresa concorrente e timbro)

AVVERTENZE
•	Il presente documento deve essere firmato dal dichiarante, deve essere compilato in ogni sua parte e deve essere corredato, ai sensi del D.P.R. n. 445/2000 e s.m.i., dalla fotocopia in corso di validità di un documento di riconoscimento di ciascun sottoscrittore, pena l’esclusione dalla gara;
•	il presente documento deve essere sottoscritto con firma per esteso e in maniera chiara e leggibile;
•	in caso di R.T.I./Consorzio/Rete di imprese costituendo, il presente documento dovrà essere redatto e sottoscritto da ogni singola impresa costituente il R.T.I./Consorzio;
•	i dati forniti con il presente documento saranno utilizzati esclusivamente per l’espletamento delle pratiche attinenti alla procedura stessa e saranno trattati conformemente a quanto previsto dal Reg. (UE) 679/2016.